Добровольное медицинское страхование​​: программа, правила и виды

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это форма личного или самостоятельного страхования. Оно позволяет пользоваться медицинскими услугами в специализированных лечебно-профилактических заведениях, частных клиниках либо в государственных и полугосударственных клиниках, предоставляющих услуги на платной основе (в зависимости от пакета выбранных услуг).

Объектом в этом случае страхования является не здоровье пациента, а затраты на его лечение. Поэтому ДМС делает возможным частичное или полное возмещение расходов за оказание медицинской помощи. О том, что представляет собой полис ДМС пойдёт речь в нашей статье.Добровольное медицинское страхование​​: программа, правила и виды

Основные виды

ДМС имеет две формы в зависимости от численности застрахованных лиц:

  1. Частное или индивидуальное ДМС. Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи. Такой полис ДМС обеспечивает более широкий спектр оказываемых услуг, включая страхование от несчастных случаев.
    • Дополнительное частное ДМС (частично покрывает расходы за те услуги, которые входят в программу Обязательного медицинского страхования).
    • Самостоятельное частное ДМС (полностью покрывает расходы за услуги, предоставляемые ОМС).
  2. Коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников.

Кто имеет право оформить

Любое физическое или юридическое лицо, являющееся дееспособным, имеет право на получение полиса ДМС. В качестве застрахованных могут выступать граждане РФ или иностранные граждане, и лица неимеющие гражданства.

Страхователями выступают как отдельные дееспособные лица, так и организации, представляющие их интересы.

Кому могут отказать

Отказ в получении полиса ДМС может касаться лиц, признанных недееспособными.

А также лиц, страдающих заболеваниями, на лечение которых идут средства из госбюджета – саркоидоз, туберкулез, психические и венерические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, чума, сибирская язва, натуральная оспа и др.), требующие карантинных мероприятий и онкологические больные (с момента установления диагноза).

Плюсы и минусы

Для частного лица:

  1. Застрахованный получает свободу выбора т. е. возможность самостоятельного выбора клиники, специалиста и предлагаемых услуг.
  2. Держатель полиса ДМС экономит своё время получая медицинские услуги высокого класса без стояния в очередях.
  3. Наличие оплаченного полиса ДМС на весь период страхует от повышения тарифов на услуги медицинских учреждений.
  4. Страховая компания самостоятельно занимается урегулированием претензий, возникших у пациента к медицинскому учреждению в период действия страховки.
  5. Возможность записи на прием к врачам в режиме on-line.
  6. Недостатком данного вида медицинского страхования для некоторых частных лиц может являться высокая цена.

Для работодателя:

  1. Эта форма страхования повышает лояльность сотрудников к своему предприятию и руководителю предприятия.
  2. Мотивация персонала.
  3. Появляется возможность четкого учета расходов на медицинское обслуживание.
  4. Возможность самостоятельного включения в полис тех или иных услуг.
  5. Возможность досрочного закрытия полиса в случае увольнения сотрудника.
  6. Компания, предоставляющая бесплатные полисы ДМС сотрудникам, имеет конкурентное преимущество.
  7. Уменьшение базы налогообложения.
  8. Минусами приобретения данного вида страховки является необходимость скрупулёзности при заключении договоров, дополнительный объем работы для бухгалтерии и высокая цена.

Добровольное медицинское страхование​​: программа, правила и виды

Программа по стандартному пакету

Амбулаторное лечение

Вопросами диагностики и лечения занимается определенный специалист, который действует в рамках услуг:

  • Электроэнцефалография.
  • Диагностика кровообращения методом РВГ.
  • Электрокардиография, в том числе и ВЭМ и регистрация ЭКГ в течение длительного времени.
  • Рентген, в том числе и томография.
  • Эндоскопические исследования.
  • УЗИ.
  • Лабораторные исследования (анализы).

Лечебные, консультационные и диагностические приемы у врачей

Программа включает оказание помощи по основным специальностям: кардиология, терапия, пульмонология (кроме туберкулезных и онкологических больных), педиатрия, неврология, урология, проктология, гастроэнтерология, ревматология, хирургия, эндокринология, акушерство и гинекология, ортопедия, отоларингология.

Оказание экстренной (скорой) медицинской помощи

Неотложная помощь гарантированно предоставляется страховщиком 24 часа в сутки. Необходимость оказания данной услуги возникает в ситуациях, угрожающих жизни.

Оказание скорой помощи включает:

  • выезд бригады на место вызова;
  • врачебный осмотр и помощь;
  • ускоренное лабораторное обследование (в случае необходимости);
  • экстренное обеспечение необходимых лечебных манипуляций;
  • перевозка больного в стационар.

Госпитализация (экстренная и плановая)

Необходимость госпитализации определяется лечащим врачом. Специалист может быть представителем клиники, в которой пациент проходит лечение, работником скорой помощи. Также врач может быть предоставлен страховщиком.

Лечащий врач также определяет необходимые лечебные и диагностические манипуляции в рамках следующего списка услуг.

Лабораторные анализы, проводимые для диагностических целей:

  • клинические;
  • бактериологические;
  • иммунологические;
  • гормональные;
  • биохимические;
  • серологические.

Другие исследования с целью проведения диагностики:

  • радиоизотопные методы диагностики;
  • рентгенография;
  • исследование на компьютерном томографе;
  • рентгеноскопия (в том числе и хирургическая);
  • функциональная диагностика (в том числе ультразвуковая).

В случае если застрахованный был госпитализирован в учреждение, на которое не распространяется действие договора, то он может быть перенаправлен в стационар, имеющий договор со страховщиком. Данная операция осуществляется с учетом пожеланий и общего состояния больного. В этом случае все расходы, связанные с транспортировкой больного, оплачиваются страховщиком.

Санаторно-курортное или реабилитационно-восстановительное лечение

Программа вступает в силу, если есть факт перенесения больным заболевания, входящего в перечень страховых случаев. Данный вид лечения осуществляется в санаториях, водолечебницах, физкультурных диспансерах, клиниках восстановительного лечения, центрах реабилитации.

Предоставляемые медицинские услуги:

  • физиотерапевтическое лечение (лечение лазером, ультразвуком, магнитными полями, КВЧ, электролечение, электросон, лечение в барокамере и др.);
  • ЛФК;
  • лечение травами (фитотерапия);
  • гирудотерапия;
  • массаж;
  • бальнеолечение;
  • лечебное плавание;
  • талассотерапия;
  • грязелечение;
  • гомеопатическое лечение;
  • мануальная терапия;
  • постзимометрическая релаксация (ПИР);
  • диетолечение и лечение голодом.

Семейный (личный) лечащий врач

Терапевтическая и амбулаторная помощь по базовой программе ДМС может осуществляться на дому или в поликлинике. Данные услуги закрепляются за (личным) лечащим врачом отделения терапии.

  • осуществление наблюдения и лечения личным врачом в случае обострения хронических и появления острых заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях;
  • лечебно-диагностические манипуляции, осуществляемые личным врачом на дому с привлечением специалистов для консультации (при необходимости);
  • диагностика и лечение согласно назначению личного врача;
  • физиотерапия, ЛФК, массаж;
  • получение помощи других специалистов по направлению семейного (личного) лечащего врача;
  • ведение больничной документации (история, больничные листы, справки, выписки);
  • госпитализация при возникновении показаний с патронажем семейного врача в период пребывания пациента в стационаре.

Стоматология

Договором страхования может быть обеспечено предоставление стоматологической помощи. Учреждения для оказания данных услуг также предусмотрены договором:

  • диагностика, амбулаторно-поликлинические стоматологические услуги (консультации, рентген и др.);
  • терапевтические и хирургические манипуляции;
  • ортодонтическая и парадонтологическая стоматология;
  • осуществление процедуры протезирования (в том числе и подготовка);
  • другие услуги, проводимые согласно медицинским показаниям.

Каждая страховая компания работает с разными программами ДМС. Поэтому перечень предоставляемых гарантий может отличаться. Но в любом случае медицинская страховка может быть основной или дополнительной. Основная покрывает расходы, на оказание медицинской помощи по показаниям необходимым для жизни. Дополнительная покрывает расходы на услуги, сопровождающие основное лечение: протезирование, стоматологическое обслуживание и др.

Что не является страховым случаем

Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.

Не предусмотрены страховым договором следующие ситуации:

  • болезни и травмы, возникшие вследствие алкогольной или наркотической интоксикации, при употреблении токсических средств и иных психоактивных веществ;
  • травмирование и патологические состояния, произошедшие по причине совершения застрахованным противоправных действий;
  • умышленное причинение себе травм и увечий застрахованным лицом, попытки суицида.

Также не является страховым случаем обращение пациента с повреждениями, полученными в следующих обстоятельствах:

  • радиоактивное заражение, воздействие радиации в результате ядерного взрыва;
  • травмы и болезни, полученные при военных действиях, военных маневрах и других военных мероприятиях;
  • увечья, травмы, болезни, полученные во время Гражданской войны, народных волнениях, забастовках;
  • травмы, потеря здоровья при ураганах, штормах и других стихийных бедствиях.

Срок действия

Договор добровольного медицинского страхования заключается на любой срок, но не менее 1 месяца. Но по сложившейся традиции страховые компании заключают договора на срок, который составляет 1 год. Оплата медицинской страховки производится единовременно. В период действия страховки перечень услуг не подлежит изменению.

Отличия ДМС от ОМС

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные отличия:

  • ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является обязательным для населения.
  • Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они определены государством.
  • Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых медицинских услуг, чем полис ОМС.
  • ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время как пациенты с ОМС получают медицинскую помощь в учреждениях, прикрепленных к их месту жительства.
  • ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы, программы ОМС определены государством.

Как оформляется договор

Обычно сторонами, подписывающими этот договор, являются страхователь (предприятие) и страховщик (страховая компания).

В нём указываются:

  • страховая сумма – деньги, которые страховщик выплачивает страхователю, когда наступает страховой случай;
  • страховая премия – расходы, которые несёт страхователь перед страховщиком;
  • застрахованные лица (сотрудники), страховые случаи и риски – с исчерпывающим перечислением всех условий оказания помощи, вплоть до ограничений по возрасту сотрудника;
  • срок начала действия договора (либо с дня подписания, либо с определённой даты).

Помимо упомянутых ранее, существуют следующие особенности налогового учёта расходов на медицинское страхование сотрудников (ст. 272 НК РФ):

  • страховой взнос учитывается в отчетном периоде, за который он был сделан;
  • если в договоре указано, что взнос производится единовременно, то в случае, если договор действует дольше одного отчетного периода, расходы распределяются равномерно.
Читайте также:  Лучшие страны для эмиграции из россии: топ-25 стран

Страховые взносы по системе ДМС не участвуют в формировании налога на доход физических лиц. Это касается и случаев, когда медицинским обслуживанием пользуются члены семей застрахованных.

Также расходы на договоры ДМС сроком более 1 года не облагаются взносами на ОСС (обязательное социальное страхование).

Стоимость полиса

Цены варьируют в зависимости от набора услуг, качества обслуживания и назначения. Самые простые и недорогие виды ДМС обеспечивают обслуживание в хорошей клинике, но не включает сложные диагностические методы, например, томография.

При желании можно получить только пакет на оказание только неотложной медицинской помощи, например, при травмах в результате ДТП. Ориентировочная стоимость 8000 рублей.

Расширенные программы будут стоить дороже, они включают услуги врачей (в том числе и сдача анализов) на дому и в поликлинике, стационарную, неотложную и стоматологическую помощь. Полная программа ДМС распространяется и на лиц, пребывающих за границей. Примерная стоимость 12000 рублей.

Самые дорогие виды ДМС обеспечивают лечение в иностранных медицинских клиниках. Годовой взнос на заключение договора по этой программе исчисляется тысячами долларов.

Итак, приобретение полиса Добровольного медицинского страхования является выгодной альтернативой получения медицинских услуг по программе Обязательного медицинского страхования.

Процедура страхования распространяется как на одного человека, так и на целую семью. Данный вид страхования включает в себя более широкий спектр высококачественных услуг. При выборе данного вида страхования важным моментом является выбор страховой компании. Обратите внимание на её рейтинг, репутацию, отзывы клиентов.

Источник: https://homeurist.com/strahovanie/dms/chto-tako.html

Что входит в программы добровольного медицинского страхования?

Добровольное медицинское страхование​​: программа, правила и виды

Страхование по полису ОМС гарантирует медицинское обслуживание бесплатное для всех граждан России, так же обязывает медицинские учреждения оказывать необходимый набор медицинских услуг.

Но, существует многочисленные виды медицинской помощи, которые не могут быть оказаны на основании предъявления полиса ОМС: это различные дорогостоящие диагностические мероприятия, амбулаторное лечение, восстановительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях, надомная помощь личного врача и пр.

Имея на руках полис ОМС граждане гарантировано получают в нагрузку к бесплатным услугам многочасовое стояние в очередях к специалистам, которых часто не хватает в простых поликлиниках, поставленный на поток осмотр без энтузиазма и желания помочь, невозможность экстренного получения результатов анализа или обследования. Добровольное медицинское страхование создано как альтернатива государственному и предлагает желающим выйти из толпы очередей другую организацию медицинского обслуживания, такую, в которой нет раздражения, очередей и отсутствия результатов лечения.

Добровольное медицинское страхование​​: программа, правила и виды

Программы страхования по ДМС

По полису ДМС каждый застрахованный гарантировано получает качественное лечение в лучших клиниках.

Полис добровольного медицинского страхования может включать как одну, так и полный комплекс страховых программ или их сочетание, так как страховые компании предлагающие полис комплексного медицинского страхования ДМС предлагают в разные наборы страховых программ, в том числе и индивидуальные.

Что входит в ДМС

Классический полис ДМС предлагает следующие виды страховых программ:

  • Стационарного обслуживание;
  • Программы альтернативной стоматологии; 
  • Программы с личным врачом;
  • Альтернативная экстренная помощь; 
  • Ведение беременности и родов;
  • Скорая помощь; 
  • Санаторно-курортное лечение;
  • Амбулаторно-поликлинического обслуживание. 

Полис ДМС на амбулаторно-поликлиническое обслуживание рассчитан в основном на людей, которые в общем не жалуются на здоровье, но время от времени испытывают недомогание. 

Клиент прикрепляется к определенной поликлинике, где посредством страховой, клиент получает следующие виды услуг:

  • прием профильных специалистов;
  • диагностические исследования;
  • восстановительные процедуры, в том числе массаж, физиопроцедуры и т. д.;
  • вызов врача на дом. 

В этот полис может быть включена услуга стоматологической помощи — снятие и установка пломб, лечение каналов, рентген и другие недорогие услуги. Так же выдаются при необходимости все сопутствующие лечению документы — больничные листы, рецепты, направления и пр.

Обычно такие полиса оформляют на предприятии в качестве дополнительного социального пакета для работников. Стоимость на такой полис в пределах 12 000 в год, но может быть и выше, так как многое зависит от качества клиники, предоставляемых услуг, наличие личного врача, возможности вызова врача на дом. Стоимость любого полиса зависит от возраста застрахованного лица и его здоровья.

Стационарное лечение по полису ДМС

Таким же образом как и при поликлиническом обслуживании, обслуживание по полису будет проводиться только в строго определенных стационарах — в стационарах заключившими договор на обслуживание со страховой компанией.

Перед заключением договора ДМС на стационарное лечение вы имеете право ознакомиться со списком больниц, клиник с которыми сотрудничает ваша страховая компания и которые в случае наступления страхового случая примут вас на лечение.

Что в ходит в пакет услуг стационарного лечения по ДМС?

  • Отдельная или двухместная палата, 
  • улучшенное питание,
  • услуги специалистов (указываются в договоре страхования). 

Многие думают, что количество и качество помощи по этому полису будет выше и больше чем необходимо. Как правило вся необходимая помощь оказывается в полной мере и пациентам с ДМС и пациентам поступившим по обычному полису.

Ответ на законный вопрос: зачем тогда переплачивать дополнительный медицинский полис довольно прост — вы переплачиваете за комфорт, удобство и поступите в хорошую клинику (вы уже знаете какую, так как вас ознакомили со списком при подписании полиса), а в хорошей клинике, работают, как правило лучшие специалисты. Это стоит того, что бы немного заплатить за полис.

Этот полис практически идеальное решение для лиц среднего и старшего возраста имеющих хронические болезни. Полис гарантирует системное обследование и лечение — это инвестиции в зоровье. Стоимость полиса от 16000 рублей в год и выше и во многом зависит от возраста, болезней клиента.

Не маловажную роль играет и качество клиники, наличия высококлассных специалистов, дорогостоящего медицинского оборудования.

Страховой полис ДМС с программой «Личный врач»

Личным врачом по этой программе страхования является специалист общего профиля — это терапевт.

Выбрав услугу личного врача клиент ДМС получает возможность получения индивидуальной консультации иногда круглосуточной лично и по телефону, возможность вызова врача на дом. В его обязанности входит, не только консультирование.

При несложных заболеваниях врач назначает лечение самостоятельно, но при необходимости направляет клиента профильным специалистам.

В полис комплексного медицинского страхования с личным врачом входят так же следующие услуги: 

  • обслуживание в поликлинике по направлению личного врача;
  • забор анализов;
  • инъекции;
  • вызов скорой;
  • госпитализация. 

Стоимость полиса от 20 000 рублей в год взрослая и от 10 000 детская. Этот страховой вид услуг будет необходим для граждан, которые не имеют лишнего времени для посещения врачей, кто особо озабочен своим здоровьем, для родителей «детский» вариант страховки будет настоящим спасением. Личный «педиатр» круглосуточно будет доступен круглосуточно, в полис входят и прививки и анализы.

Что входит в ДМС по стоматологической помощи

Как правило в классический полис стоматологических услуг входят такие услуги, как:

  • консультация врачей;
  • анализы;
  • рентген;
  • анестезия; 
  • лечение зубов с применением современных методов (при условии сохранности до 50% зуба);
  • медикаментозная обработка;
  • установка штифтов;
  • снятие зубного камня ультразвуком ( не чаще 1 раза в год);
  • лечение пародонтоза (на 1 стадии), лечение абсцессов. 

Не входят в ДМС: 

  • протезирование, 
  • химическое отбеливание зубов, 
  • пластическая хирургия. 

Стоимость страхового полиса стоматологических услуг от 20 000 рублей в год. Для того чтобы оценить необходимость заключения договора страхования на стоматологические услуги, специалисты Кредиты.ру советуют сделать диагностику в платной клинике и попросить рассчитать стоимость и объемы работ по восстановлению и лечению ваших зубов. Возможно покупка страхового полиса значительно сэкономит вам ваши средства.

ДМС на беременность и роды

Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды. 

Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:

  • качественное круглосуточное консультирование, 
  • посещение врача на дому, 
  • плановое обследование, 
  • исследование и прием анализов, 
  • сопровождение в роддом, 
  • возможность присутствия при родах, например, мужа или другого близкого человека, 
  • иногда (зависит от страховой компании и комплекса услуг) личный акушер гинеколог ведет и прем родов
  • послеродовая помощь и консультация,
  • предоставление индивидуальной совместной палаты для матери и ребенка,
  • оформление больничного и сопутствующих документов.

Выбор клиники зависит от заключенных договоров страховой компании, как правило это престижные клиники с повышенным комфортом.  Стоимость полиса от 40 000 рублей комплекс беременность и роды, по отдельности или беременность или роды от 19 000 рублей в год.  Это не большая сумма за комфорт и безопасность.

Курортное лечение

Фактически страховая компания предлагает вам путевку на лечение в различных санаториях России, многие предлагают также возможность получения лечения на курортах и за границей, но в отличие от обычного туристического агентства, страховая компания контролирует весь процесс лечения в санатории и предоставления вам всех перечисленных в договоре услуг. Стоимость на такой полис для туристов различная от 15000 рублей до нескольких тысяч в день, так как стоимость зависит от статуса санатория, комплекса услуг, территориального нахождения и пр.

На что важно обратить внимание при покупке ДМС

Уточните в страховой компании, как производится компенсация лечебному учреждению средств затраченных на лечение. Так как от этого зависит и то как вас будут лечить.

Читайте также:  Закон о гарантии на строительные работы: виды гарантии и обязанности застройщика

Если по полису ДМС страховая перечисляет средства по факту проведенных процедур после их предоставления, то любой врач или клиника напрямую заинтересован в предоставлении более качественного лечения, тщательного обследования: вам назначают больше процедур, анализов, обследований.

Для кого то повышенное внимание будет плюсом.

Если по полису ДМС оплата за услуги происходит авансом за пакет услуг предусмотренный договором, то в данном случае клиника, уже получив деньги может не захотеть дополнительно назначать вам анализы или обследование, неучтенные полисом и которые не оплачены страховой компанией.

Стоимость страхового полиса ДМС для частных лиц обычно дороже , чем для организации, поэтому уточните, не собирается ли ваша организация заключать договор ДМС. Не все болезни станут лечить по ДМС. Есть болезни, на которые полис не распространяется — сахарный диабет, психические заболевания, туберкулез.

Оказание медицинской помощи по этим группам болезней государство возлагает на себя, поэтому оказание помощи по ДМС не предусматривается. Так же не все страховые общества оплачивают лечение онкозаболеваний, трансплантацию или хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодие и импотенцию и другие болезни о которых должно быть указано в договоре.

Если вы покупаете страховку обязательно уточняйте на что вы можете рассчитывать, а так же в каких клиниках вы будете обслуживаться. По страховому полису ДМС вы не получите возмещение если в момент страхового случая находились  в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если сознательно причинили вред своему здоровью.

Страховая сумма не выплачивается клиенту, а перечисляется на счет лечебного учреждения.

Источник: https://credits.ru/publications/222062/chto-vhodit-v-programmy-dobrovolnogo-medicinskogo-strahovaniya/

Что такое программа добровольного медицинского страхования

К каждому договору ДМС прилагается какая-то определенная программа, которая и определяет, от чего именно страхуется клиент и на какую сумму.

Программы добровольного медицинского страхования отличаются по стоимости, способу страхового возмещения, виду предоставляемых услуг.

Какими нормативными документами регламентируется ДМС? Кто составляет программы добровольного страхования? Постараемся ответить на все вопросы в данной статье.

Нормативная база

В отличие от обязательного медицинского страхования, которое регламентируется Федеральным законом № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», для ДМС нет отдельных законодательных актов, посвященных именно этому виду страхования. Частично добровольное медицинское страхование регламентируется:

  • Законом РФ № 4015 «Об организации страхового дела в РФ». Здесь определены основные понятия: цели страхования, страховщик, страхователь, ответственность за нарушения условий страхования и т.д.;
  • 48 главой Гражданского кодекса РФ. В частности, статья 942 ГК РФ определила, что при заключении договора личного страхования (ДМС это и есть личное страхование) страхователь и страховщик должны договориться:
    • о страхуемом лице;
    • о страховых случаях, при наступлении которых будет выплачиваться страховое возмещение;
    • о сумме страхового возмещения; о периоде действия договора.

Статья 943 ГК РФ установила, что конкретные условия страхования (выбор программы ДМС) определяются самим страховщиком либо объединением страховых компаний. Право выбора страхового продукта остается за клиентом.

Он сам решает, какой именно договор добровольного медицинского страхования заключить. При этом статья 943 ГК РФ указывает на возможность изменения каких-то отдельных пунктов по соглашению страхователя и страховщика.

По сути, страховая компания может «плясать» от клиента и предлагать каждому из страхователей договор ДМС с уникальной программой, составленной под запросы конкретного человека (организации).

На практике такой способ редко применяется, так как страховая компания, прежде чем заключить договор, должна оценить все свои риски.

Использование стандартных программ страхования освобождает от этой необходимости, так как оценка рисков была произведена еще на этапе составления данных программ.

Добровольное медицинское страхование​​: программа, правила и виды

Исходя из вышесказанного, программу добровольного медицинского страхования составляет каждая страховая компания в отдельности.

Она самостоятельно решает, какие именно услуги должны быть включены в полис, что будет считаться страховым случаем, какова величина страхового возмещения и как будут происходить выплаты.

В свою очередь, за страхователем остается право выбирать нужную ему программу добровольного страхования и нужного ему страховщика.

Базовые и специальные программы

Основное разграничение программ добровольного медицинского страхования осуществляется по виду услуг (возможностей), которые будут включены в полис.

Разница между специальными и базовыми программами в том, что специальные предоставляют более узкие возможности. Как правило, они включают в себя только один какой-то определенный вид оказания услуг.

К числу базовых программ страхования относится

  • Амбулаторное обслуживание, когда полис ДМС покрывает стоимость профилактических обследований страхователя;
  • Стационарное обслуживание, когда страховка покрывает стоимость лечения определенных или всех болезней;
  • Услуги личного врача, когда по договору ДМС за страхователем закрепляется личный лечащий врач;
  • Услуги скорой помощи, когда по договору ДМС страхователь имеет право вызвать коммерческую неотложку (приезжает быстрее, чем обычная и располагает более качественными врачами).

Помимо этого, есть комплексные программы добровольного страхования, которые включают в себя одну или несколько из перечисленных выше возможностей.

К числу основных специальных программ добровольного медицинского обслуживания относится стоматологическое обслуживание, ведение беременности и роды, услуги врача педиатра для детей и т.д.

По договоренности страхователя и страховщика базовые и специальные программы могут быть объединены в одну комплексную страховку.

Классификация по стоимости и способу возмещения

При наступлении страхового случая у страховщика есть два варианта выплаты возмещения: на руки клиенту, когда им будут предоставлены сведения о стоимости лечения; сразу на счет медицинского учреждения. Помимо этого, договором страхования заранее должен быть определен порядок исчисления страхового возмещения.

Здесь также есть два варианта: фиксированной суммой за наступление страхового случая или оплатой только стоимости лечения, определенной тарифами медицинского учреждения. Кроме того, существует 4 класса полисов ДМС, отличающихся друг от друга по стоимости.

В данном случае различия в программах добровольного медицинского страхования лучше всего рассматривать на примере необходимости проведения хирургической операции и дальнейшем прохождении лечения в стационаре:

  • Низший класс полиса ДМС позволит пациенту самостоятельного выбрать лучшего в больнице врача, который и будет проводить операцию. Если врача нет на месте (в отпуске, на выходном), его должны будут вызвать на рабочее место;
  • Средний класс полиса ДМС гарантирует закрепление за страхователем личного врача, который при необходимости и проведет операцию;
  • Высокий класс полиса ДМС позволяет страхователю выбрать больницу в пределах региона, определенного страхователем;
  • Класс люкс полиса ДМС позволяет выбрать страхователю лучшую в стране больницу и лучшего врача.

В зависимости от стоимости будут отличаться и условия содержания пациента в больнице. Если низкий класс полиса ДМС дает ему только возможность выбора врача (без изменения в условиях содержания), то класс люкс полиса ДМС гарантирует наиболее комфортабельные условия содержания: одноместную VIP-палату, предоставление дорогостоящих лекарств и т.д.

Заключение

Программы добровольного медицинского страхования могут кардинально отличаться друг от друга. Они составляются на основе исследований и анализа рисков, проведенных страховщиком, поэтому программы могут меняться от страховщика к страховщику в зависимости от того, как та или иная страховая компания оценили риски включения определенного пункта в договор ДМС.

Источник: https://insur-portal.ru/dms/programma-dms

Правила и программы ДМС

Правила страхования являются условиями страхования, определяющими обязанности и права сторон по страховому договору, объект страхования, перечень случаев и исключений по страхованию, при которых страховщик будет освобожден от ответственности.

Традиционно правила страхования изложены в страховом договоре или образуют его неотъемлемую часть. Правила страхования включены в пакет документации, необходимой для лицензирования деятельности по страхованию.

Сущность программ ДМС

Замечание 1

Программа ДМС является перечнем оплачиваемых страховщиком медицинских услуг, с определением их объема и порядка получения застрахованным лицом.

Программа ДМС – неотъемлемая часть договора ДМС, она должна быть выдана каждому застрахованному лицу лично. Как правило, страховщики формируют большое число программ ДМС, которые отвечают множественным потребностям страхователей. Как правило, программы страховых организаций обладают одинаковой структурой изложения, состоящей из следующих разделов:

  • преамбула программы ДМС, в ней указана разновидность медицинского обслуживания (к примеру, поликлинические и амбулаторные услуги), включается перечень оплачиваемых разновидностей медицинских состояний, включающий в себя: разнообразные острые заболевания, обострения хронических заболеваний, отравления, травмы, беременность. В преамбуле конкретные заболевания не перечисляются, так как сделать это невозможно по причине их большой численности;
  • объем предоставляемых услуг медицинского характера. Так как численность медицинских услуг очень велика, в таком разделе могут быть перечислены только основные разновидности услуг (к примеру, инструментальные и лабораторные исследования);
  • порядок оказания услуг медицинского характера. Этот раздел описывает условия получения застрахованными лицами медицинских услуг. Могут быть приведены адреса и телефоны медицинских учреждений. Адреса и телефоны медицинских учреждений могут включаться как в программу ДМС, так и в отдельные вкладыши к программе ДМС;
  • исключения из программы. В данном разделе приводится перечень неоплачиваемых услуг и заболеваний. При заключении договора ДМС список исключений может быть увеличен или уменьшен по запросу страхователя.

Добровольное медицинское страхование​​: программа, правила и виды

Ничего непонятно?

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Помимо медицинских услуг, в программу может быть включено условие по оплате стоимости лекарственных препаратов и изделий медицинского предназначения, которые выписаны (назначены) врачом либо медицинским учреждением для оказания медицинских услуг, которые включены в программу ДМС.

Замечание 2

В настоящий момент страховыми организациями программы ДМС разделяются на две основные группы зависимо от ориентира на количество физических лиц: индивидуальное и общее.

  • Они разрабатываются с учетом потребностей в медицинской помощи людей различного возраста и состояния здоровья.
  • Не подлежат страхованию люди, имеющие диагностированные психические заболевания, заболевания крови, соединительных тканей, венерические заболевания, туберкулез, онкологические заболевания, сахарный диабет.
  • Общая программа является обширным перечнем услуг, предоставляемых застрахованному лицу, также к этому перечню прилагается перечень услуг, которые не оплачиваются страховой организацией.
  • По отношению к индивидуальной программе, страхователь формирует для себя определенный пакет услуг, которые желает получить на протяжении года.
Читайте также:  ​​страхование в росгосстрахе: правила и стоимость, получение выплат

Также, кроме программ базового типа, страхователь может приобретать для себя VIP-пакет услуг медицинского характера. Этот пакет предусматривает оказание медицинской помощи высшего класса.

Направления программ ДМС

Программы по добровольному медицинскому страхованию имеют четыре направления.

  1. Поликлиническое и амбулаторное обслуживание — программа для детей и взрослых, которая предполагает прикрепление к определенному избранному лечебному учреждению.

  2. Стационарная помощь, являющаяся стационарной медицинской помощью с экстренной или плановой госпитализацией. Важно отличать экстренную и плановую госпитализацию.

    Плановая госпитализация реализуется после предоставления застрахованным лицам амбулаторной карты либо выписки из нее, содержащей итоги необходимого догоспитального обследования, врачебного заключения о необходимости лечения в стационаре.

    Экстренная госпитализация реализуется в случае внезапно возникающего заболевания либо состояния, обострения хронических заболеваний, которые влекут угрозу для здоровья и жизни, при заболеваниях, которые требуют интенсивной терапии, медицинского круглосуточного наблюдения и (либо) изоляции по показаниям эпидемиологии (исключая кардиологические, онкологические и нейрохирургические операции).

  3. Стоматологическая помощь, здесь полис может быть оформлен лишь при коллективной форме страхования, он включает в себя любое стоматологическое обслуживание, исключая протезирование.

    Характерная особенность стоматологической помощи заключается в том, что полис оформляется при коллективном страховании и дает возможность значительным образом сократить траты застрахованного лица на обретение дорогостоящей стоматологической помощи.

  4. Комплексное медицинское обслуживание является программой, включающей и стационарное, и поликлиническое обслуживание. Данная программа универсальна, цель ее состоит в объединении различных медицинских услуг, необходимых застрахованному лицу.

Во всех программах существуют общие исключения из ответственности страховщика:

  • все случаи обращения застрахованных лиц в медицинские учреждения до того, как начнет исчисляться срок действия страхового договора;
  • все случаи оказания застрахованному лицу медицинской помощи при лечении заболеваний, которые не предусмотрены программой ДМС, сопутствующих заболеваний, в их числе выявленных в ходе оказания медицинской помощи, а также гриппа, перенесенного до заключения страхового договора.

Источник: https://spravochnick.ru/strahovanie/pravila_i_programmy_dms/

Добровольное медицинское страхование (ДМС) 2019 — полное описание продукта

Мы все боимся болеть. Ведь это всегда потеря времени, очереди в поликлиниках, постоянное беспокойство за неправильный диагноз или некачественное лечение.

Хотите всегда получать только качественную медицинскую помощь в ведущих клиниках страны? Мы даем вам такую возможность и предлагаем ряд программ медицинского страхования, из которых вы можете выбрать ту, которая идеально подходит именно вам.

Мы очень внимательно следим за тем, чтобы в поликлиниках и стационарах:

  • Вы получали качественную медицинскую помощь, соответствующую современным стандартам.
  • Соблюдались сроки оказания медицинской помощи.
  • Вас обслуживал высококвалифицированный медицинский персонал.
  • Сервисное обслуживание было на самом высоком уровне.
  • Использовалось только современное диагностическое оборудование.
  • Соблюдались все необходимые требования по лечению.

Удобные программы медицинского страхования

Программы обслуживания в лечебных учреждениях по полису ДМС отличаются по стоимости в зависимости от уровня лечебных учреждений и видов медицинской помощи, включенных в программу страхования.

Мы предлагаем следующие страховые продукты по ДМС:

  1. Комплексное медицинское страхование по вашему выбору, состоящее из следующих опций: Амбулаторно-поликлиническая помощь Программа позволяет получить медицинскую помощь в поликлинике без очередей в полном объеме, необходимом для диагностики и лечения острого или обострения хронического заболевания. Программа страхования включает в себя консультации врачей-специалистов, лабораторную диагностику, функциональные и инструментальные исследования, физиотерапевтическое лечение. По программе проводятся необходимые лечебные манипуляции и процедуры, амбулаторные операции. Также программой предусмотрено оформление больничных листов и рецептов на приобретение лекарственных препаратов (за исключением лекарств для льготных категорий). Стоматологическая помощь Позволяет получить плановую и экстренную стоматологическую помощь с использованием современных пломбировочных материалов и обезболивающих средств. Программа включает хирургическую стоматологию лечение заболеваний пародонта и стоматитов с применением современного оборудования и материалов последнего поколения. Скорая и неотложная медицинская помощь Включает в себя неограниченное количество выездов бригады скорой медицинской помощи с целью купирования неотложного состояния и при необходимости медицинской транспортировки в стационарное учреждение. Экстренное стационарное лечение Включает в себя госпитализацию по экстренным показаниям в палаты многопрофильных коммерческих стационаров. Программа предусматривает пребывание в стационаре, оперативные вмешательства, проведение других лечебных манипуляций и процедур, включая медикаментозное лечение в соответствии с существующими стандартами оказания стационарной помощи.

    По вашему желанию страховая программа может включать любой набор из блоков обслуживания в поликлинике, стоматологической помощи и госпитализации. Программы скорой и неотложной медицинской помощи, а также госпитализации, продаются дополнительно к программе амбулаторно-поликлинического обслуживания.

  2. Специализированные продукты: «РГС Защита здоровья»

    Страховая программа «РГС Защита здоровья» — это удобное и простое решение для страхования здоровья в случае ухудшения его состояния в результате травмы, произошедшей по любой причине в течение срока страхования.

    Страховой полис «РГС Защита здоровья» поможет вам получить:

    • Первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в экстренной и неотложной формах,
    • Экстренную и неотложную стационарную помощь (не более одной госпитализации).

    Страховая сумма — 200 000 рублей.
    Страховая премия — 2 000 рублей.
    Полис действует на всей территории России. На страхование принимаются лица от 0 до 74 лет.

    Срок страхования — 1 год.

    «РГС Защита от клеща»

    Данная программа обеспечивает проведение мероприятий по предотвращению и лечению заболеваний, вызванных укусом клеща. «РГС Защита от клеща» включает амбулаторную, стационарную, реабилитационно-восстановительную помощь. В отличие от полиса ОМС, в ДМС с программой «РГС Защита от клеща» входят:

    • лабораторные исследования,
    • экстренная серопрофилактика иммуноглобулином,
    • наблюдение у специалиста,
    • госпитализация с полным медикаментозным обеспечением.

    Подробнее о программе

    «РГС Гость»

    Программа разработана в соответствии с требованиями законодательства РФ. Полис, оформленный в рамках программы «РГС Гость», подходит для получения патента на осуществление трудовой деятельности или разрешения на работу. Он дает возможность обращаться за первичной медико-санитарной и неотложной помощью в специализированные учреждения.

    Подробнее о программе

    «Международная медицинская помощь»

    В рамках данной программы застрахованный может обратиться в определенные медицинские учреждения для получения помощи по подтверждению и лечению ряда впервые диагностированных критических заболеваний.

    «Международная медицинская помощь» дает возможность обслуживания в ведущих клиниках у экспертов мирового уровня, специализирующихся на лечении данных критических заболеваний.

    Услуги по организации лечения за рубежом предоставляются компанией Best Doctors.

    Подробнее о программе

    «РГС Онкозащита» и «РГС Онкозащита+»

    • Комплексная программа страхования «РГС Онкозащита» обеспечивает получение всей необходимой медицинской помощи в ведущих Российских медицинских центрах при впервые диагностированных в период страхования злокачественных новообразованиях.
    • Программа «РГС Онкозащита+» дополнительно, помимо организации лечения злокачественных новообразований, включает организацию лечения заболеваний, требующих проведения кардио- и (или) нейрохирургического оперативного вмешательства.
    • Кроме того, по программам «РГС Онкозащита» и «РГС Онкозащита+» также предусмотрено получение дополнительной страховой выплаты.

    Подробнее о программе

    В рамках программы обеспечивается организация и оплата лечения Застрахованного лица.

    При выявлении критического заболевания покрываются все необходимые расходы, включая проезд и проживание Застрахованного лица и его сопровождающего. Диагностика и лечение проводятся в лучших Российских медицинских центрах с использованием самых современных методов диагностики и лечения.

    Медицинская помощь по программе «РГС Онкозащита» и «РГС Онкозащита+» оказывается в амбулаторных и стационарных условиях и включает:

    • консультации врачей-специалистов
    • лабораторные и инструментальные исследования
    • виды лечения:
      • консервативные и оперативные методы лечения (включая необходимые расходные материалы)
      • имплантация, необходимая в целях реконструктивного лечения молочных желез, включая стоимость имплантатов
      • химиотерапия, лучевая терапия
      • физиотерапевтическое лечение
      • анестезиологические пособия
      • реанимационные мероприятия
    • послеоперационный индивидуальный медицинский пост
    • реабилитационно-восстановительное лечение (после проведенного лечения в рамках договора страхования)
    • лекарственное обеспечение

    Дополнительно программой предусмотрено:

    • сопровождение индивидуальным врачом-куратором на всех этапах лечения
    • оплата проезда и проживания Застрахованного лица и его сопровождающего (при получении лечения в городе, отличном от города проживания)
    • психологическая поддержка Застрахованного лица и членов его семьи
    • консультирование Застрахованного лица по правовым вопросам в отношении российской системы здравоохранения (получение льгот и квот)

    В программы может быть включена дополнительная единовременная страховая выплата в размере 250 000 рублей.

    Страховая сумма: 6 000 000 рублей по ДМС и 250 000 рублей по страхованию от несчастных случаев и болезней. Возраст застрахованных: 0–64 лет Срок действия договора: 1 год Территория страхования: РФ Период ожидания при принятии на страхование в первый год: 90 дней по лечению злокачественных онкологических заболеваний, 120 дней по лечению заболеваний, требующих проведения кардио- и (или) нейрохирургического оперативного вмешательства.

  3. Медицинский контакт-центр — это специально выделенная структура, задачей которой является обеспечение наиболее высокого уровня клиентского сервиса независимо от того, где вы находитесь в данный момент. Мы предоставляем:

    • круглосуточное обслуживание профессиональными врачами;
    • технологические возможности приема большого количества звонков одновременно;
    • гарантия организации медицинской помощи и консультаций на современном уровне.

    Добровольное медицинское страхование в компании «Росгосстрах» — это:

    • возможность выбора лечебного учреждения, специалистов, видов помощи;
    • обслуживание в клиниках других областей и городов;
    • высокий уровень сервисного обслуживания;
    • сокращение сроков ожидания приема врачей и специалистов;
    • возможность получения услуг семейного, личного врача;
    • при госпитализации, возможность размещения в палатах повышенной комфортности;
    • возможность диагностики, лечения и реабилитации с использованием современных методов , передовых медицинских достижений;
    • возможность вызова врача и специалистов на дом, услуги среднего медицинского персонала на дому;
    • возможность медицинской транспортировки;
    • возможность обслуживания в нескольких лечебных учреждениях;
    • возможность получения направления в специализированные клиники.

    Ознакомьтесь с Правилами добровольного медицинского страхования.

Источник: https://www.RGS.ru/products/private_person/health/dms/description/index.wbp

Ссылка на основную публикацию